医理探讨与医学流派的形成
From 自明知识
医学理论的探讨与验证 中医学的理论体系在战国、秦汉之际已经初步建立。汲取当时诸子百家的思想营养，是中医建立其基础理论体系的重要环节。以《内经》为代表的中医早期医理专著，实际上从医学角度反映了先秦诸子的某些思想精华。在这个意义上来说，《内经》本身并非一家一派之言。汉代张仲景以后，临床医学有了长足发展，其中很重要的一个因素是《内经》等书的理论内容有效地发挥了指导作用。中国封建社会大一统的政治经济结构及以儒家思想为主导的格局，把《内经》推向了中医经典的宝座。汉唐以来，受儒学注疏经学著作的影响，《内经》的注疏整理也得到了重视，梁代全元起、唐代王冰先后注《内经》，对后世研究医经影响甚大。从不同角度对《内经》进行分类解析或专题发挥，使《内经》研究更切合实际运用的需要。《黄帝内经太素》、《难经》、《针灸甲乙经》、《脉经》等著作，无不源于《内经》。《内经》的理论思想逐渐渗透到其后中医临证医学的每一个方面，许多医书中都引用了《内经》所述作为立论依据，并根据医疗实践予以验证发挥(如《诸病源候论》、《千金要方》等)。
宋代的科学技术、哲学思想及医学积累等多方面的因素，导致了医学理论研究新局面的出现。官方大规模校勘整理并刊行医学典籍，为广大学医者提供了良好的教本。中央和地方兴办医学校，其考试内容就是经典医书中涉及的理论知识。据《太医局诸科程文》，当时所考的六方面题目中，都要涉及理论。如“大义”是考人体生理与自然界的关系，“运气”是考运气主岁及处方用药宜忌等，客观上促进了人们重视基础理论的研究。北宋理学的发展，也引起了医学界对《素问》中的运气学说(现一般认为是唐代窜入)的探讨。五运六气是用于解释疾病发生的一种新途径。宋徽宗利用行政力量，强行推广“运历”，预测次年多发疾病及处方用药原则，使运气学说在北宋末迅速流行起来。宋代的文官统治者和儒士们对医学的重视，使医学地位得到了提高。“儒医”对医理探讨起了积极的作用。因此，北宋时医理探讨风气日益浓烈，出现了《本草衍义》、《圣济经》等医药理论内容较多的著作。正是由于上述多种历史原因，促进了此后金元的医学争鸣和医学流派的出现。
金元医学流派的形成 宋代朝廷在公元1126年被迫南迁，北宋时的文化中心处于金国的统治之下。由于北宋时医学理论探讨已经深入人心，因此在金朝所辖地区的一批民间医生，为解决当时战乱环境出现的医学新问题，开始了新学说的探讨，出现了医学流派之间的理论争鸣。在此以前，由于地域习俗或医家个人经验等原因，也曾出现过医家偏爱使用寒药或热药的现象(如民谚称：“藏用檐头三斗火，陈承箧里一盘冰”，即说石藏用好用热药，陈承好用凉药)，但没有形成学派之争。金元时的医学学派争鸣则不同，各派有自己的理论见解和与之相对应的治疗主张，有自己的追随者和影响面。他们处于同一时代、同一地区，又都以《内经》为学术渊源所在，但却对疾病的产生和治疗有着迥然不同的见解，这表明他们在各自医疗实践的基础上，从不同角度对《内经》中的理论思想予以深入的发掘。
学术上的新见解往往是为了纠正时弊或解决新问题而发。北宋时对《伤寒论》的研究比较多，而伤寒派医师遇外感热病多从伤寒考虑，好用温热药；由于对外贸易的发达，外来的香料药也为当时的许多医家所好，《和剂局方》的许多成药，即多香燥之品。因此滥用温热香燥药物已成时弊。宋金对峙，战乱频仍，疫病流行，运用古代的成方已适应不了新的医学实践，因此金代刘河间、张元素均从运气说入手，提出新的见解。张元素的名言：“运气不齐，古今异轨。古方新病，不相能也。”可以看成是金元医家要求变革和对医理进行新探讨的共同思想基础。
刘河间的《素问病机原病式》着重阐发了《素问·至真要大论》中的病机十九条，认为其中以火热有关的病机最多。他还认为，六气(风、寒、暑、湿、燥、火)之中，火热有二(火、暑)，其他四气也都能化火生热，火热又往往产生风、燥。因此，他的见解是“六气皆从火化”。从这一立场出发，刘河间治当时的伤寒(实则多为后世的温病)，多用寒凉药，创制了一系列的清热通利方剂，故后世将他作为“寒凉派”的代表人。刘河间的弟子和私淑弟子继承了他的学术思想，形成了“河间学派”。这一派成就最大的是张子和，他认为天下太平之时，人多静逸，静属阴，用温药解表发汗，有些效果。但像他所处的天下大乱之时，战争、饥荒、赋役迭相扰动，动属阳，诸病从火化，再用辛温就不行了，应该用刘河间的辛凉之剂。鉴于当时某些医生好补成风、滥用香燥，张子和旗帜鲜明地提出治病必先攻邪，邪去则元气自复。他的攻邪思想落实在发展和丰富了汗、吐、下三种治疗大法上，故后世将他称作“攻下派”代表者。张子和的汗、吐、下三法与《素问》及《伤寒论》的某些论说也有密切关系。
与刘河间同时代的张元素则是易水学派(张氏为易州人)的创始人。这一派的成就在于对脏腑病机学说有新的阐发。张元素十分崇尚张仲景用药法，认为用此治内科杂病也有神效。他在治疗内科病时，主张以脏腑的寒热虚实来分析疾病的发生和演变。尤其强调“养正”，正气强，邪自除。他的学生李东垣发展了脏腑辨证和“养正”说，以《素问》“土者生万物”立论，著《脾胃论》、《内外伤辨惑论》。李东垣根据他在战乱环境的医疗实践，体会到“饮食劳倦则伤脾”(《难经》)，而脾胃为生化之源，人以胃气为本，因此他创制了补中益气汤、升阳益胃汤等方，用以调补脾胃，故后世称他为“补土派”代表。李东垣的弟子罗天益继承了重视脏腑辨证的传统，又对三焦辨证续有发挥。王好古则发展了“阴证”论，主张用温养脾肾法进行治疗。以张元素、李东垣为轴心的易水学派，重视内伤证的脏腑调治，和重视外感证的六气皆从火化的河间学派在看问题的角度及处方用药上大相径庭。因此两派传人互相抨击，指责对方学说在某些临床问题上的失误。
从学术发展角度来看，易水学派在观点和用药方面并无突破性的创新。重视脏腑辨证在《金匮要略》、《中藏经》中已有体现。宋代钱乙《小儿药证直诀》更是明显地依据脏腑寒热虚实用药。脾胃的重要性在《素问》中也已直陈无余。李东垣等承其余绪，续加弘扬，其处方用药虽有独特处，但仍未脱离《和剂局方》温补辛燥药的窠臼。两相比较，河间学派无论在理论还是用药方面都有创新。他们一反伤寒用药、服食用药、《局方》用药均偏温燥的积弊，运用新的思路从《素问》病机十九条中引出了火热论的观点，这不仅对当时外感热病的治疗有现实意义，而且还为温病学说的兴起打开了道路，影响深远。当河间学说在元代传至南方的朱丹溪之后，由于地域环境发生了变化，其学说又进一步得到发挥。朱丹溪认为南方的疾病湿热较多，湿热和火热病机不同，不可套用河间治火热之法，更不能采用《和剂局方》的辛燥香窜之方。朱丹溪受理学影响很深，对《素问》研究有很深的造诣，他把医理和哲理相结合，提出了“阳常有余，阴常不足”的见解，主张用滋阴降火的方法来补肾养阴，创造了大补阴丸等一系列方剂来实现他的见解，因此后世称他为“滋阴派”的代表人。朱丹溪的学术见解在明初风靡全国，影响很大。由河间学派衍生出来的温热学派，在清代发展到了一个高峰，而其基本的出发点，仍是刘河间对火热证病机理论的阐发。因此从历史发展的高度来看，河间学派开拓的是一个广阔的医学新领域，其成就远在易水学派之上。
金元的医学流派整体上分为河间学派和易水学派。近现代又将这两派中卓有建树的四位医家称作“金元四大家”，按他们的治疗学术主张分别称之为寒凉派(刘河间)、攻下派(张子和)、补土派(李东垣)、滋阴派(朱丹溪)。其中朱丹溪虽源自河间，但其立论和治疗的重点实际上已转向了内科杂病。明代以后，金元两派的直接攻讦渐次消失，但由此而引起的医学理论争鸣却愈演愈烈，故《四库全书总目提要》认为：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”与《内经》时代中医基础理论体系形成相比，金元的医理探讨又螺旋形地上升了一个层次。结合新的医疗实践阐发新说，并建立与新说相适应的一整套理法方药，是金元及其以后医理探讨的新特点。
明清时代的医学流派 金元医家的争鸣，掀开了此后各种医学流派蜂起的序幕。根据新的医疗实践创立新说、改变古方以治新病，是金元各派医家的共同特点。传统古方(主要是张仲景方)的地位不断地受到来自多方面的冲击。明代前半期，朱丹溪、李东垣的学说影响甚广，滋阴、补气法的运用已近乎泛滥。明末清初，中国文化界又有一个短暂的复兴时期，科学技术和哲学思想均有新的发展。为了进一步发掘早期经典著作中朴素的辨证施治思想，一批卓有见识的医家把《伤寒论》研究推向了新的境界。他们借整理《伤寒论》为由，不断地阐发各自对伤寒证治的新见解。这一风气在清乾(隆)嘉(庆)以后，受儒学考据之风影响，更加炽盛，形成了历史上的伤寒学派。
前已述及，金元时期刘河间伤寒病的火热论，引起了外感病治疗上的变革。经过明末、清中叶诸多医家在治疗温病过程中不断实践和完善，温热病终于逐渐从伤寒范围分离出来，自成一说。温病学说的建立和发展，是明清医学中的突出贡献。对此学说有贡献的医家即属于温病学派。
与以上两个学派并存过一段时间，其特色主要反映在内科杂病诊治方面的另一个医学流派是温补学派。这是因临证用药多偏温补而得名的一种学术流派，实际上是易水学派的延续。元末明初，朱丹溪滋阴学说深入人心，但某些不善学者未能得丹溪之精髓，惟取滋阴药滥用，甚至以知母、黄柏为滋肾水常品。为纠其偏颇，明代以薛己、赵献可、张景岳、李中梓等为代表，着力阐发脾、肾虚损的治法，对易水学派的脏腑病机又有新的发挥。
明初薛己重视脾胃之学，乃本于李东垣。但他又重视肾中的水火，习用六味地黄丸滋肾水、八味地黄丸益肾火。故薛氏之学，乃脾肾并重。赵献可阐发薛己之学，独重肾水命火，提出两肾之间为命门的观点。肾与命门的关系，即水和火的关系，尤其将命门的无形之火，作为五脏的生机之本，把命门的重要性提到心之上。宗赵氏之学者，有清代的高鼓峰、吕留良、董废翁等人。明末张景岳为温补派之大家。他最初信奉朱丹溪滋阴之学，后转而服膺易水之论。张氏对李东垣、薛己续有发挥，认为命门之火为元气，肾中之水为元精；阴不可无阳，无气则不能生形；阳不可无阴，无形便不能载气，所以物生于阳而成于阴，阴阳二气不能偏颇。针对朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”之说，张氏力申“阳非有余，阴常不足”论。他创制右归丸、右归饮以培右肾、命门之元阳，左归丸、左归饮以填左肾之元阴真水。在治疗上，张氏慎用寒凉以免伤阳，不妄攻伐以免伤阴，处处顾及培命门脾胃之气，故多用温补之方。此后李中梓受上述温补派医家影响，又进一步取各家之长，同时阐发先天后天根本论。李氏谓先天之本在肾，后天之本在脾，融合李东垣、薛己之论。李氏的水火阴阳论中，尤重于阳，有“补气在补血之先，养阳在滋阴之上”之说。不过李氏理论上偏重于阳，在临证治疗时却用药平稳。温热学派的核心人物已如上述，其影响也比较广，尤其是清代前期，崇信者尤多(如张璐、高鼓峰等)。这一派以温补疗虚损，实有独到之处，但不善学者，常仅得皮毛，不免以温补误人。清中期以后，批评温补学派者不乏其人(如章楠、陈修园、王孟英)。当温病学派大兴于清代之时，不仅外感温热以辛凉清润治之，即内伤杂伤也多用清润阴柔之品，温补派日见势微。
明清时期医学流派当然还不止上述三派。自从金元医学争鸣以后，围绕着各种医疗学术展开的争论层出不穷。各种学科，甚至在同一学派之间，仍然存在着门派之争。这些医学流派的产生，活跃了学术空气，丰富了中医学的内容。其中温病学派对温热病病因病机的探讨，是中医病因学上的卓越发展。它把脏腑病机学说引伸到卫气营血的病理变化的新阶段。温病学说发展了张仲景《伤寒论》有关温病的范围和实质内容，形成了新的学说，填补了中医理论体系的空白，是中国传统医学发展到封建社会后期最重大的进展和成就。
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