糖尿病心脏病中医诊疗思路与方法
From 自明知识
糖尿病心脏病(Diabetic Cardiopathy DC)病名由Ledet于1979 年首先提出,目前在内分泌界得到普遍公认。其包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心率及心功能失常等。发病年龄轻,发展快,患病率与病死率高,极易发生心律失常、心衰和猝死,是糖尿病多种并发症中危害生命最严重的一种。据报道,糖尿病冠心病患病率为非糖尿病患者的3～4 倍,急性心肌梗塞的发生率较非糖尿病者高1.5～3 倍,病死率高达26%～58%,非糖尿病约为15%,5 年生存率为38%～43%,非糖尿病者为49%～83%。糖尿病心脏病是在糖尿病的基础上而来的一种并发症,中医古代文献无此病症概。据其临床表现为心痛、心悸、胸闷、心慌、乏力等证候,可归属中医“消渴”、“胸痹”、“心痛”、“惊悸”、“怔忡”等范畴。
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中医对糖尿病心脏病发病机制的认识
脏腑病机
- 气血阴阳不足论 认为心气不足,血脉亏虚为胸痹心痛之本,气血不和,络脉瘀阻为其标。心主血,血赖心气之推动,心阳之温煦以运行周身,荣养脏腑,而心脏亦以血奉养方能维持其生理功能。若禀赋不足,脏腑虚损；或病后失养；或思虑过度,伤及心脾；或脾胃虚弱,化源不足；或失血过多；或血瘀内阻新血不生；或心阳不足,气不摄神,血不养神；或阳不化气,水液不行；或气不帅血,心脉瘀阻均可致致心悸怔忡或胸痹心痛。
- 痰凝血瘀论 认为饮食不节,恣食膏粱厚味,或饥饱无常,日久损伤脾胃,运化失司,聚湿生痰,痰饮上犯,阻遏心阳,发为本病。心气不足,心血虚弱亦可致痰瘀内阻,发为心悸心痛。
- 肝肾阴虚论 认为惊悸、怔忡之发生与肝肾的关系密切,认识到肝血不足,肾阴亏损,水火失济,心失所养亦是心病的病机之一。
中医现代基础研究
- 气虚、阴虚的客观指标 有资料表明,心钠素水平变化与许多老年虚证关系密切。气虚血瘀证血浆心钠素水平显著增高,尤其冠心病气虚血瘀证者血浆心钠素水平最高,因此,血浆心钠素水平可作为气虚血瘀证的诊断客观指标。心阴虚者血液粘度普遍增高；阴虚者体内儿茶酚胺水平或交感肾上腺系统活动增高,血清多巴胺-羟化酶均值增高,血清酪氨酸浓度增高,与胆碱能神经活动偏亢有关；冠心病人阴虚者尿17 羟总量、过夜值均显著高于正常对照组。
- 心功能损害与中医证候之间的相关性 心虚证与心功能改变有关。采用脉冲多谱勒超声心动图分析心血管病表现心虚证患者的左心功能发现,心虚证患者存在不同程度左室收缩与舒张功能障碍,且随着舒张早期血流峰值速度(E)、E波流速积分(EI)、舒张早期减速度(DC)的减低及舒张晚期血流峰值速度(A)、A波流速积分(AI)、A/E比值、AI/EI比值及等容舒张期(IRT)的增高,心虚证的程度加重,其规律为气阴两虚>心阳虚>心气虚>心阴虚[4],提示用心脏收缩舒张功能多指标判断心虚证病情严重程度及评价疗效有一定意义。
糖尿病心脏病的治疗
传统治疗方法
治消渴并见心悸、胸闷、心烦热之古方,虽有滋心、肾、肺、脾之阴,清心、肝之火的不同,但大法总以益气养阴兼以清热、活血、化痰为主。说明消渴心病的主要病机正在于此。
- 益气养阴、清热法 散见于消渴治疗方中。如《杂病源流犀烛》中人参宁心汤“治消渴心悸”；《普济方·消渴门》记载了许多治疗消渴病心痛、心闷、心神烦乱的方剂,如“麦门冬丸治消渴心烦闷、健忘怔忡”、“枸杞根饮治消渴心中热闷烦躁”、“天麦冬煎治消渴惊悸不安”、“赤茯苓煎治消渴心神烦乱”、“治热渴心闷,橘皮、甘草等分煮饮”；《证治准绳》类方载“宣明麦冬饮子治心移热于肺传为膈消,胸满心烦精神短少”等。
- 活血化瘀、化痰利水法 治疗消渴及其并发症,活血化瘀的法则早在《内经》时代即已提出。《金匮要略》提出“是瘀血也,当下之”。具体运用首推李东垣,他在治疗方剂中多选用桃仁、红花；《证治准绳》载化水丹治手足少阴渴饮不止或心痛者；载天王补心丹宁心保神,益血固精,壮力强志,令人不忘,清三焦化痰涎,去烦热除惊悸,疗咽干口燥,育养心气；紫苏汤治消渴后遍身浮肿,心膈不利；及后唐容川《血证论》进一步阐述了瘀血发渴的机理,但无具体治疗方药。
现代辨证论治
运用理气活血化瘀、补肾健脾、涤痰散结、益气、疏肝等法均有降低LDL、TG,提高HDL水平,改善脂质代谢,影响PGI2/TXB2平衡及血小板功能,改善血液流变性,抑制脂质过氧化反应,减轻血管内皮细胞损伤,从而起到抗动脉硬化作用。近年来研究表明,水蛭既能阻止主动脉和冠状动脉粥样硬化的形成,还能使已成的动脉粥样硬化病变较快消退。
对糖尿病合并冠心病,一般认为以气虚血瘀、心脉瘀阻为主。本病属本虚标实,气阴两虚为本,瘀血阻滞为标,病位主要在心、脾、肾,如益气通脉汤加减疗效显著。糖尿病冠心病从血瘀研究发现,血瘀表现较单纯糖尿病和冠心病明显,而心功能明显下降,由此提出治疗糖尿病辨证施治同时,应注意活血化瘀药与补气药的运用。对糖尿病急性心肌梗塞的舌象进行观察,发现舌质暗淡为多,其次为舌质红,舌苔以白苔多见,偶见剥苔与黄苔,说明气虚血瘀多见,兼有阴虚,治疗以益气、活血、通脉、养阴之法为宜。对糖尿病合并冠心病辨证论治研究,将本病分为心脾阳虚、阴虚火旺两型,分别治以益气健脾、化瘀通脉与滋阴降火、活血养血之法,有效率为70%。以益气养阴中药“降糖甲片”治疗,结果随着血糖、尿糖、血胆固醇、纤维蛋白元水平的下降,血浆胰岛素水平的升高,心功能改善显著。有将糖尿病心脏病分为5 型：心气不足、痰瘀阻滞型,治以益气养心、理气通脉,方用生脉理通汤；心气不足、痰气郁阻型,治以理气化痰、益气活血,方用疏化活血汤；心气不足、郁痰化热型,治以益气通脉、理气凉血,方用生脉理凉汤；心肺气虚、风痰郁瘀型,治以养心健脾、化痰去风、理气通脉,方用疏散活心汤；心气虚衰、水饮射肺,治以补气通脉、肃肺 利水,方用补气肃肺利水汤。
小结
气血虚弱,血脉瘀阻为消渴、心系病变的共同基础
饮食失节、劳逸失度、七情内伤皆为消渴病发病的诱因,先天禀赋不足、五脏柔弱、气血失调为消渴病发病的内在因素。消渴病主要病机为阴虚热盛、气阴两虚及阴阳两虚,阴虚为其本,燥热、瘀血为其标,血瘀是各种致病因素作用下引起消渴发病的重要病理机制。阴虚、燥热、瘀血又皆为胸痹、心痛、心悸、怔忡等病证发生的基础。《素问》所谓“阴者藏精而起亟也”,阴虚是五脏所藏之精、血、津、液、髓的亏虚。心阴当以血脉论,心阴亏则当为血亏阴伤的病理变化。心为五脏六腑之大主,心主血脉,血脉流通依赖心气的推动,心阴的濡养,心之气血阴阳失调,血脉失和,终致血瘀,瘀而为渴。营血虚少,不足于养心气、温心阳,致心脉鼓动无力,阴虚累积及阳弱,胸阳不振而致胸痹;营阴虚损,阴虚不能涵养心阳,阳失濡养则亢逆而成炎上之火热邪气,阴虚阳亢而致胸痹;营阴亏虚,虚火内炽,灼津涸涩,血脉蓄于脉中,心脉不畅,阴虚血瘀而致胸痹;营阴耗竭,阴阳离绝,精气乃绝而致胸痹不可治。
心脏受损为消渴病主要变证之一
气阴两虚,痰浊瘀血,痹阻脉络是消渴病发生多种并发症的病理基础。《诸病源候论》有“消渴重,心中疼”。心主血脉,血瘀的致病性首先影响心脏功能,消渴终致心脏受病而不治。
资料来源：张润云,倪 青,孟凤仙,闫秀峰,林兰.中国中医药信息杂志. 2006 ;13 (1):90-91
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