糖尿病性肝脏损害不容忽视
From 自明知识
糖尿病除可引起肾脏、心脏、视网膜、神经等组织器官损害外, 亦可导致各种类型的肝脏损伤。糖尿病患者出现肝脏损伤时,许多药物非常不利于糖尿病的良好控制, 需慎用或禁用, 所以, 我们应充分认识糖尿病导致的肝损伤,并积极加以防治。
目录 |
哪些是常见的糖尿病相关性肝损伤?
1.糖尿病发生的非特异性肝酶学异常。因为糖尿病患者微血管病变及微循环障碍, 可累及机体各脏器缺血缺氧, 肝脏也不例外, 缺血可引起肝细胞内二氧化碳蓄积、酸中毒、氧供减少、氧消耗增加, 使肝脏转氨酶活性增加, 胆红素代谢紊乱, 重者可引起肝细胞坏死, 尤其是当合并糖尿病酮症酸中毒时更易发生肝脏损害。
2.糖尿病与脂肪肝的关系更为密切。糖尿病患者有21% ～78%伴有脂肪肝。在引起脂肪肝的所有病因中, 糖尿病占第三位, 仅次于肥胖与饮酒。常见临床表现有乏力、肝肿大, 肝区不适和触痛, 25%左右有脾肿大, 但腹水罕见。肝功能酶学指标可正常或轻度异常, 血清总胆红素、白蛋白和球蛋白一般正常, 除非发生明显的脂肪性肝炎和失代偿期肝硬化。
3. 糖尿病患者易患病毒性肝炎。患病率约为正常人的2～4 倍。其原因可能是: ①糖尿病患者常需注射胰岛素和监测血糖, 这大大增加了感染病毒的机会; ②糖尿病患者对病毒的易感性增强; 有研究显示, 血糖控制不好的糖尿病可促进慢性病毒性肝炎发生肝硬化和肝癌; 糖尿病患者原发性肝癌的发生率约为正常人的4 倍, 所以有人认为糖尿病是低发地区肝癌的重要危险因素。
4.其他: 包括口服降糖药物引起的肝脏损害; 继发于胆管感染的肝脏损害等。
糖尿病合并肝损害时的临床特点
结合临床观察及文献报道可以发现:( 1) 有关肝损伤的临床症状轻微、不典型, 最常见症状为糖尿病及肝损害共同存在的症状, 消瘦、乏力, 有部分患者由多食易饥,并发肝损害后转为厌食, 少数患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状;( 2) 体征少, 一般无蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、肝病容等, 发生肝硬化时才有这些体征, 而且肝质地较硬,可有或无触痛; 控制良好的糖尿病患者9% 肝肿大, 未控制者60% 肝肿大, 在酮症时为100% ;( 3) 肝损害表现为胆红素、肝酶升高及白蛋白下降,但大多数均为轻度异常, 仅少数明显异常;( 4) 良好的血糖控制, 有助于肝功能较快恢复正常。
糖尿病合并肝酶异常或脂肪肝时应采取综合治疗
1.基础治疗: ①改变生活方式,如调节饮食、适当运动、禁酒、戒烟; 在糖尿病饮食控制范围内积极进食优质高蛋白、高维生素、易消化食物; ②控制原发基础疾病和伴随疾病; 避免接触肝毒性物质, 纠正肠道菌群紊乱; ③积极控制血糖对改善患者的肝功能尤为重要。由于多数药物需要经过肝脏代谢, 如果患者转氨酶超过正常上限的2倍或肝功能处于失代偿状态, 应谨慎或避免使用对肝功能有影响的口服降糖药物, 如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类等, 此时需应用胰岛素控制血糖。经保肝治疗使肝功能恢复后, 再考虑使用这些口服降糖药物。
2. 保肝药物辅助治疗: 旨在防治肝内炎症、坏死和纤维化, 以阻止慢性肝病进展。一般选用1~2 种保肝药物治疗半年以上, 或用至转氨酶恢复正常, 影像学检查提示脂肪肝消退为止。原则上不用五味子类降酶药物, 以防掩盖病情。初步临床试验显示, 多烯磷脂酰胆碱( 必需磷脂) 、水飞蓟素、β- 甜菜碱、维生素E、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽等,可使患者血清转氨酶恢复正常, 并能减轻肝组织病变。
3.中医药辨证治疗: 糖尿病合并肝酶异常或脂肪肝涉及中医“消渴病”、“ 胁痛”、“ 积聚”、“ 黄疸”、“痞满”、“呃逆”等范畴, 病因多为饮食不节、久坐少动、情志不畅、过度肥胖等。由于精神抑郁, 肝失疏泄, 气机郁结, 致血瘀阻滞肝络; 过食膏粱厚味, 或肝气侮脾, 或久坐气消, 致脾失健运, 湿浊内生, 聚湿生痰, 郁久化热; 瘀血、湿热、痰湿搏结于肝络致病。
我们根据多年临床实践, 在积极治疗原发糖尿病的基础上, 十分重视肝损伤的防治, 常以下述证型论治, 取得了良好的效果。
①肝郁脾虚型: 症见形体肥胖,倦怠乏力, 情志不遂, 抑郁焦虑, 腹胀胁痛, 心悸不宁, 纳食不香, 舌质淡红, 苔薄黄而腻, 脉滑。血糖、血脂、血粘度、转氨酶轻度升高, 血压轻度升高, 治以疏肝解郁, 健脾化湿。四逆散加味:柴胡、白芍、枳实、甘草、茵陈、黄芪、香附、郁金、川芎、黄柏、苍术、泽泻、生山楂等。
②湿热内蕴型: 症见形体肥胖, 肢沉懒动, 口干口苦, 急躁易怒, 胸闷气短, 恶心纳呆, 便干尿黄, 舌质红或舌苔黄腻, 脉弦滑或弦数, 多伴有高血压, 血脂、血粘度、转氨酶中度升高, 或伴有轻、中度脂肪肝或胆石症。治以健脾祛痰, 清热化湿, 可用温胆汤、连朴饮, 酌加丹皮、赤芍、黄芩、茵陈、泽泻、熟大黄等。
③痰瘀阻络型: 症见嗜卧懒动, 肢麻疼痛, 胸闷刺痛, 眩晕头痛, 动则加重, 口干心烦、夜尿增多, 视物模糊, 腹胀纳呆, 舌质暗或有瘀斑、苔厚腻, 脉沉涩; 除有转氨酶升高、伴发脂肪肝外, 还多伴有持续高血压、高脂高粘血症、尿蛋白、冠心病等多种慢性并发症。治以益气养阴, 化痰逐瘀通络。方用生脉饮和桃红四物汤和二陈汤或平胃散; 酌加黄芪、制何首乌、丹参、全蝎、地龙、三七粉、瓜篓、白芥子等。
在以上辨证用药基础上, 可加用有降低转氨酶活性或退黄作用的中药, 常用有: 田基黄、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陈、玉米须等; 还有保肝降脂抗氧化作用的中药, 常用有: 郁金、泽泻、虎杖、姜黄、决明子、生山楂、丹参、桃仁、荷叶等。
资料来源：林兰, 肖月星. 糖尿病新世界, 2006.4