附子的临床应用
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附子的临床应用与中毒解救
附子的临床应用
附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
古代医家经验东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中，用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚（约9g）或一两（约3g），多则用三枚（约27g）或六两（约18g）。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。
唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
宋代有关附子的创新方增多。如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子“附方”下记录了可以治疗的104种病证，并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的验方。李氏认为，“他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。”这种从实践经验中悟出的论断，诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”（古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要）。并依所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。
清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃为“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。”（陈修园《神农本草经读·卷四》），并在《时方妙用》中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈氏标为“治水第一方”。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
近现代医家经验
近现代医家在继承前人经验基础上，对附子的应用，具有独到见解与体会。
张锡纯（1860～1933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。
云南吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。
蒲辅周（1888～1975年）对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法（见《上海中医药杂志》，1986年11期26页）。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等，它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。”（见《蒲辅周医疗经验》，人民卫生出版社1976年11月版25页）。他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。
上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。
赵锡武（1902～1980年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。笔者受其启发，曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人，原每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml，余用真武汤合五皮饮（炮附子用至45g，先煎3个小时），服用3剂，尿量增至3000ml，水肿明显消退。
焦树德善用附子治疗尪痹（主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿（见焦树德《 方剂心得十讲 》，人民卫生出版社1997年7月版229～234页），并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。
近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）、芪附注射液（黄芪、附子）等。以参附注射液为例，经300例厥脱证（包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克）临床观察，阳气衰脱证189例，总有效率81．48％；气阴耗伤证92例，总有效率86．96％；真阴衰竭证19例，总有效率31．58％。临床应用证明，本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用（见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》，国家中医药管理局医政司1997年11月，第7页）。
附子的中毒解救
研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，ECG示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
附子中毒解救方法为：
1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；
2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；
3.电击转复；
4.相应对症治疗；
5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。
怎样避免附子中毒
1.必须用炮制过的附子，禁用生品；
2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；
3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～9g。
4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版179页）
5.附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（见周凤梧《古今药方纵横》，人民卫生出版社1987年1月版135页）。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。
十禁三问
根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。
十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少色赤不用；5.脉数有力不用；这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问：即问病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.动静状态。
简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。
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《金匮要略》附子运用浅析
丁国平 何顺华 （江西省樟树市中医院 331200）
附子在《金匮要略》中运用十分广泛。该书前22篇，载方205首，其中用附子（包括乌头在内）者23首，占十分之一强。观就其运用附子的规律作一粗试的分析，以就正于同道。
1 附子的主要功用
1.1 回阳救逆
附子大辛大热，主要用于冷汗自出，四肢厥逆，脉微弱；或因大汗、大吐、大泻等引起的四肢厥冷，脉微欲绝，阳气行将亡失之危证。如四逆汤治阴盛格阳之呕吐，证见“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者”；通脉四逆汤治阴盛格阳之寒厥下利，证见“下利清谷，里寒外热，汗而蛔厥者”；乌梅丸治“烦躁吐，心腹痛剧、吐涎沫，得食则吐，手足厥冷”之蛔厥等，均是取附子回阳救逆之功。
1.2 逐寒止痛
对于风寒湿邪相搏，痹着肌表，经脉不利而致周身骨节疼烦，可用附子逐寒除湿止痛。如桂枝附子汤治表阳虚风邪偏胜之湿痹；白术附子汤治表阳皆虚之湿痹；桂枝与芍药知母汤治风寒外袭，渐次化热伤阴之痹证；均是取附子逐寒止痛之功。此外，薏苡附子散治胸阳不振，阴寒较甚，痛势剧烈之胸痹，亦是取附子逐寒止痛之功。 乌头与附子属同类植物，乌头系附子之母根，两者性味功用均相近似，但乌头之性味比附子更为辛温雄烈，其逐寒止痛之力更强。对于发作性疼痛，证属沉寒痼冷，痛急而有肢冷汗出者，则选用乌头。如乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤、赤丸等，均为此等证候而设。
1.3 温里助阳
对于寒邪内侵，阳气受困而见呕逆下利。胸腹冷痛，食纳不佳等脾胃虚寒症状者，附子有温里祛寒，水湿内停的腹满痛呕吐；桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温中助阳，通利气机，治阳虚阴凝，饮留胃中之“气分病”；黄土汤治虚寒便血；大黄附子汤温阳通便，以下寒结；薏苡附子败酱散排脓消肿，振奋阳气，治“肠痈已成”；附子汤温阳散寒，暖宫安胎，治妊娠阳虚寒甚腹痛等，均是取附子温里助阳之功。
1.4 温肾化气
附子功能峻补元阳，益火之源。凡肾阳不足，命火衰微，气化功能减退所致的诸证，皆可用附子治之。如肾气丸，治“脚气上入，少腹不仁”；治“虚劳腹痛，少腹拘急，小便不利”；治“短气微饮当从小便出者”；治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者”；治“妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者”；瓜蒌瞿麦丸治“小便不利，水气内停”；麻黄附子汤治“少阴正水”，证见身面浮肿，小便不利，脉沉小者，均是取附子温肾化气，上蒸津液，下行水气的功能。
2 附子常用配伍方法
2.1配伍干姜：回阳救逆之功尤著，戴原礼曾云：“附子无干姜不热。”［１］方如：四逆汤， 通脉四逆汤等。
2.2配伍肉桂：温补肾阳，鼓舞肾气，共奏“益火之源，以消阴一翳”之功。方如肾气丸（肾气丸中桂枝，后世多易肉桂）。
2.3配伍桂枝：温经通阳，祛风除湿。方如桂枝附子汤，桂枝芍药知母汤。
2.4配伍白术：温阳除湿，以治痹痛。方如白术附子汤。
2.5 配伍桂枝、白术，兼行表里，助阳化湿，止痹痛。方如甘草附子汤。
2.6配乌头、蜀椒、干姜：逐寒止痛之力尤宏，《医宗金鉴》云：乌附椒姜“一派大辛大热别无他顾，峻逐阴邪而已。”［２］方如乌头赤石脂方。
2.7配薏苡仁：以行温里散寒，除湿宣痹之效。方如薏苡附子散。
2.8配半夏：共奏温中止痛，散寒降逆之功。方如附子粳米汤。
2.9配麻黄、细辛：有温发里阳，通彻表里之能，使阳气通行，阴凝解散，水饮自清。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
2.10配大黄：寒温并用，大黄寒性受制而走泄之性存，故可温下寒结。尤在论云：中焦寒结“非温不能已其寒，非下不能去其结”。两药合用，正具此功。方如大黄附子汤。
2.11配麻黄：温经发汗，方如麻黄附子汤。
3 附子的用法用量
3.1 用法
凡亡阳急证，需回阳救逆者，多用生附子，且须配伍干姜，方如四逆汤，通脉四逆汤等；用于止痛，则多用炮附子，无须配伍干姜，便应以寒湿病因为准，方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等；属沉寒痼冷之剧痛，则用乌头，故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证，均用含乌头之方治之。 附子、乌头含有乌头硷等有毒成份，对人体呼吸中枢，血管运动中枢以及反射功能有麻痹作用，故入药时均应先用武火久煎。有资料报道：“加热至四小时以上，可使乌头硷完全破坏，但附子功能并没有损失”。［４］乌头除久煎外，还需与白密同煎，这样既可缓和乌头毒性，又可增强疗效。
3.2用量
用于回阳救逆时，一般用量较重，如在四逆汤中，“生附子用一枚”约合今制２１克；在通脉四逆汤中用“附子大者一枚”，约合今制3０克。
用于逐寒止痛，用量亦重，如桂枝附子汤，用“炮附子三枚”， 约合今制63克；桂枝芍药知母汤中用“炮附子二枚”， 约合今制42克。治疗一般虚寒性疾患，则附子的用量均较轻。
现在附子用量大致如下：用于回阳救逆，一次可用9~15克，用于止痛，一次可用6~9克，用于一般虚寒疾患，一次可用1.5~6克。
综上所述，《金匮要略》中运用附子的范围相当广泛，组方遣药，十分巧妙，用法用量缜密权衡。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义，值得后学借鉴。
http://www.gotoread.com/article/doc/F9_7771.doc
关于附子无干姜不热的讨论
近来总是在网站上看到关于火神派的东西， 从一个侧面引起了我们对阳气的关注。阴阳相依，而阳主阴从。张景岳云：“天之大宝,只此一轮红日；人之大宝,，只此一息真阳.。凡阳气不充，则生意不广。”《素问 生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”这些都提示了我们阳气对人体的重要性。 谈及阳气，就不得不想到两味药，一为附子，一为干姜。《证治要诀》云：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门。”那么附子与干姜的关系到底是怎样的呢？
附子，为毛茛科植物乌头的侧根（子根）。最早载于《神农本草经》，云：“味辛，温。主风寒咳逆邪气；温中；金疮；破癥坚、积聚血瘕；寒湿萎躄；拘挛膝痛不能行步。” 《别录》：“脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。”《纲目》：“治三阴伤寒，阴毒寒疝，中寒中风，痰厥气厥，柔痉癫痫，小儿慢惊，风湿麻痹，肿满脚气，头风，肾厥头痛，暴泻脱阳，久痢脾泄，寒疟阐气，久病呕逆，反胃噎膈，痈疽不敛，久漏冷疮。合葱涕，塞耳治聋。”《本草备要》：“补肾命火，逐风寒湿。” 《医学启源》：“《主治秘要》云：其用有三：去脏腑沉寒一也；补助阳气不足二也；温暖脾胃三也。”对其性味，各家阐述略有不同，但总不离甘，热，有毒。《别录》：“甘，大热，有大毒。”《本草正》：“腌者大咸，性大热，有毒。”等。现代医学研究，附子的主要成份是乌头碱、次乌头碱、和乌胺。
干姜，为姜料植物姜的干燥根茎。始载于《神农本草经》，“味辛，温。主胸满，咳逆上气；温中止血；出汗，逐风湿痹；肠辟下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。”《别录》：“治寒冷腹面痛，中恶、霍乱、胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。”《唐本草》曰：“治风，下气，止血，宣诸络脉，微汗。”《药性论》：“治腰肾中疼冷，冷气，破血，去风，通四肢关节，开五脏六腑，去风毒冷痹，夜多小便。治嗽，主温中，霍乱不止，腹面痛，消胀满冷痢，治血闭。病人虚而冷，宜加用之。”《别录》云其性味：“大热，无毒。”《药性论》：“味苦辛。”现代研究其根茎含挥发油，其中有姜烯、水芹烯、莰烯、姜烯酮、姜辣素、姜酮、龙脑、姜醇、柠檬醛等。尚含树脂、淀粉。
综上，附子、干姜同为辛热之品。附子：回阳补火，散寒除湿。干姜：温中逐寒，回阳通脉。《神农本草经百种录》曰：“凡味厚之药主守，气厚之药主散。干姜气味俱厚，故散而能守。夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿，和血通气，所必然矣。故性虽猛峻，而不妨服食也。” 附子独长于回阳救逆，止痛力强，走而不守能通彻内外上下。干姜守而不走，温中回阳。二药配伍，相须并用，使回阳救逆，温中安寒的作用大增。故人云“温经应附子，无干姜不热”。 《景岳全书·新方八阵·补略》中指出:“阳虚者,宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也”。于此可见,姜附并用,则因两者同具辛热性味,能起协同作用而相得益彰,所谓相辅相成。
附子配干姜,《伤寒论》中附姜并用者,有干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、乌梅丸等方。《伤寒论》：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”“少阴病，下利清谷，里寒外热,手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。白通加猪胆汤。”“恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”等等。
现代医学研究表明，附子与干姜配伍后乌头类生物碱的含量增高 36.40%，但加入甘草后含量又降低；附子与甘草配伍后乌头类生物碱的含量降低 28.68%，再加入干姜后含量又升高；而附子与甘草、干姜配伍后乌头碱的含量增加1 7.54%。该研究结果为中医学所谓“附子无干姜不热，得甘草则缓”的理论提供了科学的依 据。又如人参四逆汤中干姜的一些癸酮、癸烷能增强附子中的生物碱，以拮抗失血性休克、改善微循环，验证"附子无干姜不热"，甘草及其干草酸可降解附子的双酯型二萜生物碱以"解附子毒"等。
附子与干姜相伍，可最大限度发挥其协同作用，同时干姜亦能制约附子的毒性，使其安全的发挥其治病作用。两者相得益彰！
http://www.yswgj.com/viewthread.php?tid=2140
再论“附子无干姜不热”
曾经写过一篇关于“附子无干姜不热”的讨论，但总觉得不满意，请教了临床的带教老师以后，对这句话又有了新的认识，所以今天重新拿出这个话题来与大家一同学习、探讨。
附子：出自《神农本草经》，其性味辛、热。有毒。归心、肾、肝、脾经。以心经为主。其性走而不守，上助心阳以通脉；中补脾阳以健运；下壮肾阳以益火；外固卫阳以散寒。
干姜：出自《神农本草经》，其性味辛、热。归脾、胃、心、肺经。以脾经为主。其性守而不走。
以上是我们比较了解的内容，在论述这些之前，我先讲一个大家见到过的现象！小时候在农村，大人阉酸菜的时候会烧火煮白菜。之后我们这些孩子就会把烧过的还有火星的灰的在原处收集起来，把地瓜放到灰里，盖好，用不了多久地瓜就烤好了。如果不把灰盖上，那么用不了多一会儿，原有的火星就全都灭了，哪里还会把地瓜烤熟。这是个什么道理呢！这个道理从一个侧面告诉我们----火得土掩，才能长久而旺盛的保持其热度和生命力！
现在我们再回过头来看这两味药，附子，回阳求逆，补火助阳，散寒止痛，一派“火”象，。”而这个火靠什么才能让其久炎不灭呢？靠的就是干姜这个“土”，干姜辛散性热，入脾胃经而驻中焦。《伤寒论》曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……”其中甘草干姜汤为辛甘化阳，被后世喻为补益脾阳的基础方。《本经疏证》云：“姜以中夏发生，是感火气以动矣。故其性温。”中夏亦属土。故以干姜的“土”去盖附子的“火”，两者相合，怎能不使火的热度持久！《伤寒论》曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”以期急救回阳！又云：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”“少阴病，下利清谷，里寒外热,手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”等等，都在体现着附子与干姜的这一配伍用途！
古代圣贤，用药如神，心思枕密，是今人所不及，故在学习当中更应加倍努力，以期更好的发挥中医药的作用，为人类造福！
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祝味菊善用附子独具卓识
摘要：近代著名医家祝味菊，生性慧敏又好学不倦。研读医经，披阅不倦，博览群书，独具见解，融汇中西，悟出新意，另树一帜，倡温热潜阳扶正之法，临证以敢用、广用、善用附子而著名。文中介绍了祝味菊先生治疗耳鸣目眩心悸案、鼻衄案及胃痞案三则案例，通过对案例的分析研究，从中可以领略到祝先生治病注重人体阳气，独具一格，胆大心细的医家风范。值得注意的是祝味菊先生强调：服用各类附子要注意须以热水煮半小时以上，再纳它药同煎；其中附子又以川产黄附片，乃盐卤所别，其性纯正，为附子中佳品；使用附子时要善去其急暴，制暴为良，每因配伍而异用之，实属经验之谈。
近代著名医家祝味菊（1884～1951年），山阴（今浙江绍兴）祝家桥人。世代业医，耳濡目染，髫龄即熟知医药病名，弱冠始研读医经，披阅不倦，博览群书，独具见解。1917年，四川省招收军医，祝先生应考入学，二年后，东渡扶桑接受新的医学理论。生性慧敏又好学不倦的祝先生，融汇中西，悟出新意，另树一帜，倡温热潜阳扶正之法，临证以敢用、广用、善用附子而著名。笔者近因工作之需有幸系统拜读祝先生论著及医案，受益良多。兹略述二、三如次，以飧同道。
耳鸣目眩心悸案
吴××，男，1941年2月20日初诊。症状：耳鸣目眩，心悸，肢麻，脉息弦芤。病理：心肾阳气不足，神衰脾弱，消化不良。诊断：心肾两亏。治法：当以温养为主。处方：生鹿角18g，巴戟天30g，紫石英45g，仙灵脾12g，川杜仲15g，黄附片45g，酸枣仁24g，朱茯神18g，灵磁石45g，炒茅术15g，姜半夏18g，淡干姜18g，棉子霜15g。
按：心居于上为火，肾位于下而属水，“升而已降，降已而升”，水火交融，生生不息。此案耳鸣，目眩，分明为肝肾之阴亏于下，无以上承于心，“心脏不得不奋其余勇……然心力有限，长期奋发，势必难支”［1］，故心悸、肢麻、耳鸣、目眩见矣。按常理当滋阴济火，交通心肾为则。祝氏却以温养为大法，其因何在?盖祝氏认为：阳气是生命活动的原动力，人体脏腑活动，物质的滋生变化，气机的升降出入，以至于整个生命活动均依赖于阳气，阳气旺盛，则能调动利用体内的一切营养物质，做到物尽其用。［2］阳不患多，其要在秘［1］，故祝氏重用黄附片，辅以生鹿角、巴戟天、仙灵脾、川杜仲、棉子霜补肾壮阳，调动人体阳气；炒茅术、姜半夏、淡干姜温补脾阳；同时使用适量酸枣仁、朱茯神、灵磁石、紫石英镇静养心，引为资用，诸药协调，而行匡扶之道。
二诊（2月25日）：诸恙渐瘥，脉仍弦。再予温养。上方去茯神、紫石英，加桂枝9g，炒牛膝9g，磁石改为60g。
按：药诊合拍，“诸恙渐瘥”，复方中去茯神、紫石英，加桂枝、炒牛膝，想必是心悸已除，为进一步鼓舞阳气而设。原方磁石改为60g。方中附子配磁石，这是祝氏临床常用药对之一，附子“大辛大热，为阳中之阳，故行而不止”（《汤液本草》），磁石“入肾，镇养真精，使神水不外移”（《纲目》），祝氏为防附子兴奋太过，而遣磁石佐镇静，两药一阴一阳，一动一静，互相制约，“则鲜僭逆之患,而为强壮之剂”，［1］实为配伍之妙着。
三诊（3月11日）：头胀瘥，腰酸，脉息略缓。再以扶阳益肾。生鹿角18g，灵磁石60g，仙灵脾12g，狗脊15g，炒茅术15g，黄附片45g，巴戟天30g，干年健15g，川杜仲15g，姜半夏18g，淡干姜18g，小茴香4.5g，棉子霜15g。
按：药矢中的，诸证向愈。气可鼓不可泄，继以温养而贯始终，祝氏治病注重人体阳气，由此可见一斑。值得一提的是祝先生认为：1、服用各类附子要注意须以热水煎煮半小时以上，再纳它药同煎，则附子之麻味消失，虽温而勿僭矣。生附子则需煎二小时。2、其中又以川产黄附片，乃盐卤所制，其性纯正，为附子中佳品。3、用附子要善去其急暴，制暴为良，每因配伍而异用之（如此案附子配磁石），实属经验之谈。
鼻衄案
陈先生，初诊：肝肾不足，下虚寒而上假热，鼻衄气促，胸闷，舌苔滑，脉虚缓。当柔肝摄肾为主。处方：生龙齿30g，菟丝子18g，炮姜炭4.5g，活磁石30g，破故纸18g，橘红4.5g，仙半夏15g，炙苏子6g，黑锡丹18g。
按：鼻衄证治，历来医籍多责之于肺、胃、肝，火热偏盛迫血妄行所为。本案鼻衄一证，伴见气促、胸闷，脉虚缓，祝氏认为病位虽在上，却缘于肝肾不足，实乃下虚寒而上不足也。遂以菟丝子、破故纸补肾填精；灵磁石、生龙齿柔肝潜藏；仙半夏、橘红、苏子开宣降逆，诸药送服黑锡丹。祝氏在此时投黑锡丹，究其原由，盖黑锡丹专为下元虚寒，真阳不足而设，其“镇坠之力胜于灵丹”（《王旭高医案》），“故为医家必备之药”。祝氏用黑锡丹“温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海”，实为切要之举。
二诊：鼻衄止，气促微瘥，肾气不足，摄纳无权，脉沉虚，仍当温热。处方：破故纸18g，朱茯神18g，仙半夏15g，灵磁石30g，炒白术12g，炙苏子6g,黑锡丹15g，覆盆子12g，炒杜仲12g，炮姜4.5g。
按：见血症而未用血药，鼻衄若失，足示温潜得法，切中肯綮。脉来沉虚者，乃肾中之阳决非一朝一夕所能复也，仍需“匡扶体力，弈可令正胜邪却，收化逆为顺之功也”［1］。故以覆盆子、杜仲补气摄精；再加炒白术、半夏、炮姜补中补阳，宣发中阳，先后天之气源源相续，康复指日可待也。
胃痞案
谭小姐，初诊：中寒脾弱，三焦失化，胃痞，面浮，溲短，脉细迟，当温中。处方：黄厚附12g，仙灵脾15g，西砂壳6g，上安桂24g，炒白术15g，带皮砂仁9g，黄郁金6g，带皮苓15g，淡干姜6g,藿梗9g。
按：痞之概念，最早为东汉张仲景所明确，“满而不痛者，此为痞”（《伤寒论》），并认为伤寒太阳阶段，医早下之，正虚邪陷，升降失调是其发病机理，在此基础上，后世医家多有发挥，但其辨治关键仍不出“虚实”二字。
患者临床症状虽廖廖数语，但点睛般地明确其痞之部位乃中焦脾胃处。脾胃中阳久虚，中焦失其健运之职，以致于水湿滞溜，故而面浮；三焦气化失利，水道滞涩，故溲短；脉来细迟则进而表明此痞属虚性无疑。本着“实痞，可散可消；虚痞，非大加温补不可”之治则（明·王肯堂《证治准绳·痞》）。故祝氏首用黄厚附、上安桂、淡干姜散寒健脾，振奋心阳；藿梗、郁金行气开郁散结；砂仁（壳）同用辛散温通，健脾和胃尤甚；仙灵脾“补命门，益精气，利小便”，补肾壮阳更助附子一臂之力。
二诊：与温中理脾，溲增，胸痞，纳少，脾运未复，仍以前法损益。处方：黄厚附5g，生牡蛎30g，生白芍12g，大腹皮12g，姜半夏12g，带皮苓15g，上安桂3g，藿梗6g，淡干姜3g，西砂壳6g，炒白术15g。
按：溲增，乃示三焦气化始行其职，表明祝氏辨治精当。胸痞、纳少为脾胃运化功能尚未复醒，仍须再接再励。故接上方基础，生牡蛎易仙灵脾，与白芍同用抚育肝阴，以防肝郁横逆犯胃。姜半夏助淡干姜辛温开结散寒之力；大腹皮更增下气宽中、利水消肿之功效。
三诊：溲行较增，浮肿减，纳食增，脉仍细迟。再与扶阳理脾。处方：黄厚附15g，仙灵脾12g，淡干姜6g，生白术15g，带皮苓9g，带皮砂仁18g，生谷芽15g，藿梗6g，上安桂3g，大腹皮12g，川椒目6g。
按：药证合拍，诸恙俱减，溲行较增，说明三焦气化尤其是肾阳回复，使潴留之水湿有了出路；中焦脾胃阳气渐复，表明运化功能得以逐步健全，故见纳食增而浮肿减；脉来仍细迟，说明中阳振奋决非朝夕而就，仍需循序渐进而收全功。
参考文献
［1］祝味菊.伤寒质难［M］.上海：大众书店，1950.
［2］曹留蓝.祝味菊扶阳祛邪治疗思想浅探［J］.江苏中医.1991，（11）：33.
http://www.yieso.com/show.asp?id=113201.html
章次公运用附子经验的探讨
柯向梅，吴凤全 《时珍国医国药》 2004 年 12 月 第 2 卷 第 12 期
关键词：章次公； 附子；临证运用
读完《章次公医案》后，掩卷深思，觉得章次公先生在临证中，擅于运用附子。据初步统计，《章次公医案》中使用附子者141案，占全部医案723案的20%。所用病种包括：内科的感冒、湿温、暑温、温热、温疫、咳喘、肺痨、血证、胸痹、头痛、肝风、肝阳、痹证、腰痛、胃痛、泄泻、痢疾、肿胀、失眠、虚劳、疟疾、黄疸、疝气，妇科之月经不调、痛经、崩漏、胎前、产后，儿科之温病、惊厥、麻疹、泄利，外科之流注、阑尾炎、腹膜炎等，涉及内、外、妇、儿诸科，病种达35种之多充分发挥了附子一药多用的作用。对其运用附子的经验探讨如下：
1 助阳散寒
张元素说附子“大辛大热，气厚微薄，可升可降，阳中之阴，浮中有沉，无所不至。”章氏用附子配伍不同的药物，用以驱逐表里之寒。
1.1 助阳解表章氏用附子解在表之寒，用于治疗阳虚感冒。其经验是无汗配麻黄，以麻黄细辛附子汤为基础；有汗配桂枝，以桂枝加附子汤为基础，扶阳解表。
感冒案(1)：女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象；胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲冷饮，而脉不见洪大，仍见温散。麻黄2 g，荆芥5 g，紫苏叶6 g，川芎5 g，枳实9 g，神曲9 g，全栝楼12 g，晚蚕沙9 g，杏仁泥12 g，甘草3 。二诊：药后渴喜冷饮转为思沸饮，此露真寒之本质矣。可见胸闷，喜太息与两脉软数，皆寒为之也。生麻黄3 g，炮附片5 g，细辛3 g，白芷9 g，羌活6 g，毕澄茄9 g，晚蚕沙9 g，生姜5 g。二诊病机明朗，遂投以麻黄附子细辛汤加味治之。对于感冒风寒汗出而冷者，则用桂枝加附子汤治疗。
感冒案(2)：男，老年人各部机能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如渖。与桂枝汤加附子，咳加紫菀、苔腻加草果。方用桂枝5 g，炮附子5 g，白芥子5 g，杭芍12 g，炙紫菀9 g，煨草果6 g，粉草3 g，羌活6 g，桑寄生12 g，香白芷9 g，生姜5 g，大枣10 g。
其运用附子治感冒完全取法于张仲景，又不拘泥于仲景方，能够针对具体病人的情况灵活加减，故能效如桴鼓。
1.2 驱上中下三焦之寒《本草正义》记载附子“外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”因此，章氏除用附子助阳解表以除表寒外，已用于除内脏上、中、下三焦之寒。
1.2.1 散三焦之寒治肺寒咳喘。例：咳喘案。女，肺主皮毛，咳喘而恶寒特甚；肝失调达，因拂逆而右胁作痛。炮附子4.5 g，醋炒柴胡4.5 g，北细辛1.8 g，旋覆花9 g，青皮6 g，白芍9 g。
1.2.2 温散中焦之寒主要用于胃寒泛酸证、胃寒脘痛证以及心下痞证。
例1：胃痛案。男，二诊：非溃疡性疾患，以吐酸为主症者，附子粳米汤、吴茱萸汤皆其选也。炮附子9 g，吴茱萸2.4 g，半夏12 g，党参12 g，炙甘草2.4 g，粳米12 g，生姜3 g，大枣10 g。此例为胃寒泛酸证。以附子、吴茱萸温胃散寒，不治酸而酸自止。例2：胃痛案。女，离药则胃部依然攻筑上下作痛，此气体也。阿魏9 g，附块9 g，荜茇9 g，川芎9 g，当归9 g，黑丑、白丑各9 g，五灵脂15 g，沉香曲12 g，延胡索12 g，甘松6 g，川朴3 g，莱菔子9 g。此为胃寒脘痛证，寒则气凝而不通，不通则痛。用附子散寒凝，配行气和血之品，寒凝得散，气血流畅，则疼痛自止。
例3：胃痛案。男，进芳香挥发之属，心下痞满者，自觉有攻筑之状，大便秘结，此五泻心汤之一也。炮附块6 g，姜川连1.2 g，乌药9 g，生枳实9 g，蓬莪术9 g，熟锦纹9 g，炒黄芩5 g，槟榔9 g，莱菔子9 g，谷芽麦芽各9 g。心下痞乃寒热互结之邪，单用芳香之品，但升无降，故无效。本方取附、姜、乌药之辛，芩、连、大黄之苦降，清者得升，浊者得降，寒热上下分消，痞满可除。
1.2.3 散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛经
例：痛经案。女，经将行，腹必痛，量多更痛。炮附块4.5 g，全当归9 g，川断肉9 g，金毛脊9 g，菟丝子9 g，生艾叶9 g，延胡索9 g，生麻黄4.5 g，全蝎3 g。本案为寒凝留瘀而致。章氏经验是以附子配麻黄散寒解痉，加全蝎镇痛。
2 温经止痛
祖国医学认为“不通则痛”，“通则不痛”。附子辛温走窜，可温通经脉而止痛。章先生用附子温经止痛主要有三个方面：
痹证案(1)：男，先是颈项酸楚，而后关节疼痛，天气阴寒，所苦益甚。生麻黄9 g，川桂枝6 g，独活9 g，西河柳30 g，细辛4.5 g，炮附块9 g，白芷9 g，川芎6 g。先生认为麻黄、西河柳含有水杨酸，可祛风湿，故用附子温经止痛，配大剂量之麻黄与西河柳散寒温经止痛。二诊“痛大定”。去附子，用祛风湿之品收功。可见附子在此方中，重点在于止痛。
痹证案(2)：男，左臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部。五十以后有之，多属血虚不能营养经脉。附块6 g，川芎9 g，羌独活各9 g，当归9 g，秦艽9 g，海风藤9 g，防风9 g，细辛2.4 g，鸡血藤12 g，桑枝15 g，豨莶草12 g。亦有配补肾之品的。其次，还可用于神经痛。
腰痛案：男，久坐则腰痛如折，多走则腰酸难禁，行走太快则跌。西医诊断为坐骨神经痛。附块9 g，丹皮18 g，当归18 g，全蝎6 g，臭梧桐12 g，小金丹2粒(每服1粒)。再次，还可用于头风，取附子辛窜上行而止痛。
头痛案：女，头痛达10年之久。作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风先治血，古有明训，但追风通络之品仍不可少。炮附块30 g，全当归30 g，大川芎18 g，大蜈蚣18 g，炙全蝎18 g，制半夏18 g，绵黄芪30 g，炒枣仁18 g，茯苓18 g，生白术18 g。上药共研细末，3次/d，每服3 g，饭后服。
另外，尚可用于内脏寒凝气滞之疼痛，如胃寒脘痛、寒凝胞宫之痛经，例案见前。现代药理学亦证明，附子确有镇痛作用。
3 强心救急
《本草经读》说附子为“回阳救逆之第一品”，章先生多用附子强心救急，用于热病过程中热毒伤及心脏，以及杂病过程中气随血脱、阳随液亡，出现厥脱之危时。在热病过程中，章先生突破了一定到阳亡液脱大汗淋漓时方用附子的惯例，凡见脉来忽数，或极细极软，或面色黄晦黯淡，神疲迷蒙，或体温骤降，汗多而冷者，即用附子。见微知著，防止发展到阳亡的地步。
温热案：男，体弱之人，而病及严重之温邪，缠绵时日，正气更伤。今二候终了，转入极期，高热不退，耳聋、谵语，脉微欲绝，此生死关键系焉。夫正气旺则生，衰竭则死。纯用清温开泄，祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回生，有其书在。炮附块9 g，连翘15 g，郁金4.5 g，鲜石菖蒲30 g，鲜生地30 g，党参12 g，麦冬15 g，五味子9 g，黑大豆30 g(煎汤代水)。本例高热而脉微欲绝，以心阳受伤不能鼓脉，故以附子配生脉散强心复脉；高热不退，阴液受伤，不能上奉而耳聋，故配大剂生地补津；窍闭神昏，故用菖蒲、郁金开窍。热势较盛，深入营血，气血两燔，可与石膏、至宝丹，或牛黄抱龙丸同服。
(儿科)麻疹案：男，麻疹将回之际，看护失当，变证蜂起，今高热不退，气急鼻煽，而面色灰败。生麻黄2.4 g，生石膏15 g，鲜生地18 g，石菖蒲6 g，炮附块5 g，远志5 g，炙紫菀9 g，胆星6 g，连翘12 g，甘草1.5 g，杏仁泥15 g，牛黄抱龙丸1粒(化服)。本例高热、气急鼻煽，说明邪热亢盛；面色灰败，又露出脱象，故用附子配石膏等。一方面泄热祛痰开肺，一方面强心救逆。在杂病中用附子强心固脱，章先生主要用于大出血、严重泄痢有厥脱之证者。
崩漏案：女，面容与舌皆呈严重贫血，此交行经大量如冲，以致发生脑贫血而厥。炮附片6 g，苎麻根12 g，潞党参9 g，熟地18 g，生黄芪9 g，生艾叶6 g，仙鹤草18 g，炮姜炭3 g，肉桂末1.2 g，(分2次吞)，生阿胶24 g(烊化)。
痢疾案：女，下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。次数者乃为痢疾所忌，高年有此，虚脱之变，指顾间耳。炮附片9 g，潞党参9 g，全当归9 g，杭白芍12 g，杏仁18 g，元胡9 g，马齿苋9 g，苦参片4.5 g，旋覆花9 g(包)，伏龙肝90 g(煎汤代水)。
(儿科)泄痢案：男，泄泻次数少，但经过一星期之久，四肢厥冷，已属严重，何况又见高热，而脉沉细，心力大衰，非温药不能拨乱反正。潞党参12 g，生白术9 g，炮姜炭3 g，炮附块9 g，炙甘草3 g，扁豆衣9 g，绿升麻3 g，陈红茶6 g，焦六曲9 g，川连1.8 g。
4 安神镇惊
失眠、惊厥多属热证实证，但亦有属于阳虚不运，虚阳外扰者。章氏于此多采用附子运阳化湿，或温阳潜镇之法。
失眠案。女，病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神无效，《内经》有云：“胃不和则卧不安”，当先从治胃入手。炮附块9 g，大川芎9 g，姜半夏24 g，北秫米12 g，香干松9 g，炙甘草3 g，肉桂末1.8 g(分3次吞)。
(儿科)惊厥案：男，受惊，入寐惊惕，因汗多而小便少，手足不温，予温潜法，此徐小圃法也。淡附片5 g，杭白芍9 g(炒)，云苓9 g，煅牡蛎18 g(先煎)，灵磁石12 g(先煎)，生白术9 g，山萸肉6 g，浮小麦9 g，细辛1.8 g，淡干姜2.4中g，炙甘草3 g，肉豆蔻5 g。
按：此两案一为失眠，一为惊惕，均用附子温阳。“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米汤，“惊厥案”配重镇的牡蛎及磁石，盖因病机不同也。前者苔白腻，作哕，是中阳不振，痰湿为患也；后者因惊惕汗多，是阳气浮越也。章氏认为有些失眠患者，单纯用安神药效果不佳时，适当加入桂、附之类兴奋药，每可取效。《章次公医案》失眠共8案，其中四案加用了附子。这个经验是值得吸取的。
5 温阳补虚
凡阳气虚损者，章氏均用附子以温阳。现举二案为例。 肺痨案：女，肺结核如见面浮足肿，表示心脏衰弱，例属难治，加以肌热恶汗，表示毒素弥漫，除甘温外无别法。附块4.5 g，黄芪9 g，白术12 g，山药12 g，巴戟天9 g，炮姜1.2 g，当归9 g，山萸肉9 g，肉豆蔻6 g，益智仁9 g，甘草4.5 g。
肿胀案：男，因心脏衰弱而水肿，因肿而心脏更衰，往年白昼肿入夜消，今则浸寻益肿不消。如不积极治疗，将来肿势弥漫于腰部即难根治矣。熟地18 g，山药9 g，肉桂0.9 g(分2次吞)，炮附块6 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，破故纸9 g，葫芦瓢18 g。
(河北医科大学，河北 石家庄050091)
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近20年附子超大剂量应用概况
来源：www.chinesemedicines.net
摘要：附子之大剂量应用，古已有之。如唐代《千金药方》就有记载用附子达“四两”者（合今约130g，按五版《方剂学》所在古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴。但同时，也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。为此，笔者总结了近20年附子大剂量应用的文献报道，希能窥其应用......
临床快报 药市动态 违法广告 医保动态 药品价格 流感疫情 保健常识 妇科课堂 医改动态 全文: 附子之大剂量应用，古已有之。如唐代《千金药方》就有记载用附子达“四两”者（合今约130g，按五版《方剂学》所在古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴。但同时，也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。为此，笔者总结了近20年附子大剂量应用的文献报道，希能窥其应用概况之一貌，予同道以抛砖引玉。
1文献分析
1．1适应证
附子为剧毒中药，其超大剂量应用风险很大，若非确因病证需要，万不可轻意运用，所以准确地选择适应证非常重要。黄全法认为须是脾肾阳虚，脾胃虚寒，心阳不振以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主者。温诚荣认为主要选用阳虚火衰，沉寒痼冷之重症，对一般阳虚及阴阳两虚之证应谨慎使用。若阳盛阴虚之证或属阳刚之体者应禁用。并认为下例症状可作为重用附子的参考：亡阳厥脱，阳虚大汗淋漓，久病畏寒不退，脘腹冷痛难愈，肢体冰冷，长期呕吐清涎，水泄无度，阴盛水肿难消，阳痿火衰，寒痹重证，严重阳虚头痛或眩晕等。张氏认为用大剂量附子治疗风寒湿痹偏重之痛痹为主，症见关节酸麻沉重，疼痛剧烈遇寒痛增，舌淡紫、苔白腻，脉弦紧或沉紧。也有人认为大抵痹证疼痛剧烈，或苔白，或脉细，或畏寒，具备任何一症，即可放手用附子，不必左右顾忌。张学义认为附子大剂量久煎(1 h以上)主要有温阳、固汗、镇痛作用，适用于病程长、阳气大虚，漏汗、自汗和体弱久病人络、疼痛不已的；一般煎(30 rain左右)，主要起激发阳气的作用，适用于阴寒凝聚、阳虚水泛的患者，病程长短不限，体质强弱均可。王彦伯经验附子用于引阳归舍3~5 g足矣，遇阴冷沉寒，必重用其效方弘。粟长远认为大剂量使用附子，在顽固的寒湿痹痛，腹痛及危急的阳虚病人中，往往能力挽沉疴。对于以上所述病证，根据各医家经验，疗效肯定。适应证主要是阳虚、寒凝重症，病程多较长，久治不效。
1．2剂量
帅焘总结云南名医吴佩衡用附子经验，发现其对一般性虚寒证，附子用量通常为20～ 100 g，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～ 250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上。潘清海认为寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季适当减量)。许信国认为常规剂量不能取效，辨证确为虚寒之“附子证”者，可逐渐递增至 30~60 g。顾玉蓉、张云鹏都重用附子治疗痛痹(含类风湿性关节炎)，其剂量均为30 g。张广玉治风寒湿痹重用附子，剂量为15~30 g或更多。周嘉善治痹证寒湿重者，常用附片30～45g。王彦伯认为量愈大其毒性愈大，故以不超过100 g为宜。赵树珍认为以不超过30 g为宜。黄全法根据阳虚程度，掌握在30~120 g之内，夏季应以30 g以下为宜，且不可随意加大剂量。温诚荣认为重用附子的剂量，一般以60~150 g为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30 g，重症可至50~60 g，少数危急重症可至100 g以上。杜仲平在治疗过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g。潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。关于什么是超(大)剂量应用，《中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量为3~15 g，那么大于15 g无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量。但各医家超(大)剂量的频度不一样，是否有一个比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效，尚不清楚。
1．3煎服法
煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候，欲要保证用药的安全，就必须严格煎服方法。温诚荣L2J认为必须做到：①久煎：先将附子直火煎煮2 h以上，直至药液不麻舌为度，再加入他药合煎。②加姜：凡重用附子，可根据病情加干姜或加生姜同煎，加姜煎可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次，但每次药液不必1次顿服，可多次分服，但应日尽1剂。④使用大剂量附子，时间不宜过长，尽量做到三五剂见效收功，若要继续使用，可逐渐减量。周康应用大剂量附子时，并未先煎，而是先冷浸l h，然后与他药同煎20~30 min，煎成药约为250 mL。王彦伯认为用量无论多少，务必先煎。20g以下，不少于 0．5 h，20 g以上不得少于1 h，否则有中毒之弊。黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附子的等量，或 1／2，或2／3)文火久煎90～120 min后，将滤出液同他药再煎20~30 min，此为头煎。二煎如上法，时间可适当缩短。两次药液混合，早晚各1次饭后温服。连续服用7 d时，须停药2～3 d，以防蓄积中毒。赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上，至不麻口为度。丁振声在重用附子治疗寒痹时，佐以 3：1的干姜或生姜，先煎60 min，认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海认为18 g以上应先煎，先煎时间可根据所用克数，按每克先煎沸1 min累加。即15～30 g时，先煎30 min；45 g，先煎45 rain；60 g时，先煎60 min。张广玉认为15~30 g，混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余药同煎；30 g以上则用上法煎2 h以上。顾玉蓉在重用附子(30 g)为主治疗寒重型类风湿性关节炎时，与干姜10 g先煎30～60 min，后下诸药再煎20～30 min，认为附子量大而不中毒，关键在于炮制、久煎减毒。帅焘总结云南吴佩衡先生的经验为：“凡有附片之方剂，必选用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者，煮熟二至三小时；如加量，则应增加煮沸时间……煮熟后，由他人先试尝药液少许，总以不麻口为度，可免服后中毒。试尝后半小时内，如不麻口，再入余药煮十分钟，即可服用“。董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒，开水煎煮10 min后便为糊状，尝之已无麻味。认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间，又节约了药物用量。凌华根据潘清海报道：汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响，药材体积越小，与溶媒(水)接触的机会越多，有效成分就越容易被浸出，并指出：药材碎后的粒度以2~4mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良，即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另煎煮除外)捣碎为散，用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳)，文火煮沸30 min左右，连煮2～3次，每4 h服1次；附片用量10～ 200 g，共观察224例，1532人次，无1例发生中毒反应。严肖玲认为先煎能减低毒性，但不影响疗效。9～12 g先煎50min；15~20 g，先煎1．5 h；25～30 g先煎2．5 h；35～50 g先煎3 h。杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是：lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可；15～20 g煮45 min以上；20～30 g需煎煮60～90 min；30 g左右煎煮90 min；50 g左右煎煮120 min；60 g以上必须煎煮180 min。已故老中医王子泉认为消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种，只要按照下述方法煎煮服用，就不会发生问题：①煎煮用具最好用药罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝锅。煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮 1~2 h就已足够，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200 g以上，就要煎煮2～3 h，然后取出少许放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他药物同煎了，否则，还要再煮一段时间。③服药的碗一定要干燥，勿沾冷水，服药前后，勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉。总之，改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作性的，易于规定。根据以上医家经验，已找到一些有效方法，对此继续加大研究，使其更加完善和可靠，笔者认为很有必要。
1．4配伍
附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要，临床历来有此报道。温诚荣在重用附子时方中必加姜：凡重用附子，可根据病情加干姜或加生姜同煎，因加姜可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效，还认为复方尽量药味精简，力求药专力宏。刘朱岩对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5种中药配伍进行研究，认为均有抑毒增效的功能；另外，常用的此类药对还有附子伍白芍、附子伍芩连、附子伍粳米、蜂蜜。翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲总结附子与解毒药的配伍：温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉桂、炙甘草等同煎；寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道群等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜，温经散寒多配生姜。配伍比例大多是l：1或3：2。即附子30 g，生姜30 g，或附子30 g，生姜20 g。
遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色：①配生姜、干姜，辛以散寒；乌附与姜的比例一般为1：l或2：l，用回阳救逆者，选用干姜；用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜，甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1：2或2：3；白蜜与乌附的比例一般为1：1或3：2。③配乌梅、甘草，酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否，与药物剂量虽有一定关系，但其关键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒，还须注意：一是要剂量大，应与乌附之量构成比例。二是使用方法宜活，既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅，也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外，在配伍抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩，如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用，总生物碱含量确实减少。此外，金银花、绿豆亦可解毒。
2讨论
没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中，有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效，后逐渐加大剂量至数倍以上方取效。如温诚荣治疗中风后遗症l例；翟连俭运用黑附子治验4则；丁振声治疗坐骨神经痛1例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个人经验，但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题：①附子超大剂量应用客观依据是什么，即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用。②附子大剂量应用其剂量副度相差很大，是否可以制定比较统一客观的剂量?以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量)，其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少?③附子为剧毒中药，实验已经证明，煎煮附子确实能使其中毒性较大的乌头碱类生物碱分解为其他成分，从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一，哪些经验较成熟可靠尚不知道。比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计，发现中毒者竟有11．3％。另外，附子煎煮中，多只考虑其制毒效应，对附子不同功效的发挥考虑得较少；还有就是在煎煮制毒过程中，多考虑延长煎煮时间，对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点，复方才是中医治病和中药发挥药效的依据，但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。
3展望
附子为常用中药，据“万方数据库”统计，其在 500张常用著名方剂中的使用频率为13．20％，排第 9位。近年附子超大剂量的应用更拓宽了其临床应用范围，同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎、心脏传导阻滞等)的治疗带来诱人前景。本篇由于篇幅所限，仅从临床角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨，还有许多问题没有涉及。总之，笔者认为采用大面积的临床文献调研，结合生药、炮制、现代药理药化研究成果，充分利用现代数学方法和计算机技术，对附子超大剂量应用进行系统整理研究，是目前中医和中药、临床和理论研究都亟待解决的一个问题。
摘自：《中国中药杂志》文/罗昌国 张瑞贤
http://www.39kf.com/cooperate/lw/zxjh/02/2006-09-18-263930.shtml
附子功效主治发微
现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为：回阳救逆、补火助阳、散寒除湿；主治概括为：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻久痢，阴寒水肿，阳虚外感，风寒湿痹，阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广，这样的概括远不能反映全貌。
附子具回阳救逆特效，亡阳证必用附子，且用作主药。
附子具补火助阳卓效，阳虚证一般均可用附子，也应当用附子。
当然，阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异，喜用附子者往往均用附子，通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者，往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为，古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证，附子既有卓效，应该用作阳虚证的主药（或曰基础用药），再通过配伍与剂量的调整，使之恰如其分，而不应该畏而不用。
附子具有散寒卓效，寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子，也应当用附子。
这些证候，前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹，后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病症未作详尽查考，以上病症均引自《症因脉治》一书，不过举例而已。当然，寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分，两者的发生又往往基于患者的阳虚体质，特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系，因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效，因此对于“虚寒”是必选之品。
附子具有止痛功效，对于以疼痛为主要表现的病症起到对症治疗的目的。
附子具有止痛卓效，效果虽比川乌、草乌略差，但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制，常用剂量下这三味药都是安全的，而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者（其实风寒湿邪引起的均可以，下文还要谈到），附子、川乌、草乌均可用，严重者可联合用；虚寒痛证，则附子更适合。对于热邪引起的疼痛，通过配伍清热药，去附子之热性，存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。
附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。
附子用于中风。中风，唐宋以前多从外风立论，唐宋以后以内风立论居多，元代王履将中风分为两类，外风引起者为真中风，火、气、痰引起者为类中风，近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂，小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》，由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一，除治中风外，还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来，主治中风的方剂有22首，而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意，制方者并未作说明，明清作方论者有“附子直入少阴，搜逐在里之邪”，“阴淫寒疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来，均能成立，但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机，还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看，其中有9首均用石膏，石膏清热与附子温阳正相反，则“阴淫寒疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解？再联系到治中风较有名的方剂如三生饮（出《易简方》，由南星、川乌、生附、木香组成）、桂心散（出《太平圣惠方》卷十九，异名如解语汤、资寿解语汤颇有名，由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成）、羚羊角散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三，名见《普济方》卷八十九者，由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成）、附子散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者，由附子、白附子组成），似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么，该怎么来概括附子的这一功效呢？能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效？这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚，积聚，血瘕”之说，这也是说得通的。笔者的意见是，说附子“祛风”，或“化瘀”，都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提纲挈领的作用，所以功效排在前，主治置于后，人们误以为功效是本，主治是末，以至于本末倒置了。所以笔者认为，了解附子能治中风，才是重要的。当然还需要进一步研讨，附子何以能治中风，即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法，人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的，倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。
前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症，一般认为由风、寒、湿、热等病因引起，有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的，很难明确区分。因此，一般就把痹症分作两大类：风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹（即痛痹），事实上是风寒湿痹的要药，而且正如前面已说过的，附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”，乌头即归入这一类。如前述，功效是基于主治的一种概括，那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之，《普济方》称能“祛风除湿，温经络散寒邪”，则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛，病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风，说明古人还是颇重视风邪的，而治头风的方剂附子很常用，且有单味附子外治沐头中风，似也可说附子能祛风，当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒，风疾用乌头去风。（见《本草纲目》）但这说得过于绝对，也没有临床实用价值。
水湿痰饮本一体，病痰饮者当以温药和之，湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性，说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果，笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿，用附子燥湿通阳，湿化使热无所附，阳通则小溲自利。看来，无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂，也用附子，如附子汤（方出《普济方》卷一一六，由生附子、生姜组成）治一切风疾痰眩，结合前面引用的三生饮，可认为附子能祛风、除痰，或曰祛风痰。
至于附子有行气化瘀功效，似可从《本经》“破癥坚，积聚，血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散（由乌头、附子、天南星组成）主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散（由乌头、附子、天南星、木香组成）能温里外，和一切气，通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁，能升降诸气，此即《医方大成》顺气沉附汤。可见，说附子行气化瘀还是可以成立的。
以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效，但其实讨论功效并非主要目的，真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治，是实实在在的，是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效，是为了便于把握纲领。
六、附子用于寒热错杂证以及引火归原的功效
真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况，纯从理论上讲，是无疑义的。既然人体是真寒，或一部分表现为寒象、阳虚的，自然可以用附子。所以，这些证候作为附子的主治，和附子治疗这些证候时所拥有的功效，是没有问题的。但是，这些证候的具体表现，却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述，和对有关方剂的理解，实际上并不那么简单，需要特别加以讨论。
真寒假热，既有真假，就可知这是最疑惑人的，难辨别的。
寒热错杂，一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热（即阴虚）错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热（阴虚）错杂四种情况。虚寒与虚热（阴虚）错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。
上热下寒证，这是纯从表现而言的一个概念，临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一，而表现相似，自然难以辨识了。
再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原？《简明中医辞典》对引火归原的解释是：“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷，舌质嫩红，脉虚。”显然，只要了解肾火上升的含义，就可知引火归原的含义了。问题是，看了肾火上升的表现，还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实，除了这辞典里的定义，还有人认为引火归原是治疗阴虚证的，那歧义就更多了。因此，引火归原的确切涵义尚无定论，而这也就影响了我们对于附子的认识。
再有，一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤，用猪胆汁，如果说是反佐，那么主治的还是真寒假热证；如果理解为益阴，那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如，全真一气汤（出《冯氏锦囊》）主治云“阴分焦竭，上实下虚，上热下寒，阴竭于内，阳越于外，斑疹热极烦躁，上喘下泻。中风大病阴虚发热，吐血咳喘，一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱（真寒假热）？“阳越于外”以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指？再如金匮肾气丸，历来众说纷纭，一般认为本方主治肾阳虚衰证；有人认为本方引火归原，主治虚阳上浮的真寒假热证；也有人认为本方引火归原，主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。
这些问题纯从理论上讲，还是容易明白的。但是实际看来，古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征，都还存在很多问题，现在看来还难以取得共识。笔者认为，只有经过全面系统地整理历代文献，才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关，即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨，但还是不够的，这是一个值得深入研究的课题。在这里，也只能作一个初步的引论，并不下结论。
七、附子助补益药、清热药增效
虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功，尤赞术、地建效”。古人已有附子助其他药物增效的认识。笔者再阐述如下。
附子可助补气药增效，用于气虚证。因气虚为阳虚之初，阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外，即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效，可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子，治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者，一派阴虚阳亢之象，并无阳虚阴寒见症，但用滋阴潜阳方剂无效，“无者求之”，加入小剂量附子，反起到“阳生阴长”的作用，使疗效彰著。
附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实（即虚寒与实热夹杂，这在前面已讨论过）的局面，这是无疑义的。另一方面，考虑到正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛邪，也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况，了解发病的经过，病程长短，再作出决断。如果素体强健，且处于感受邪热之初，一般不用附子。否则，可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表现为正虚（气虚、阳虚为主）实热的，自然可用附子；如不表现出正虚，只见实热之象，但病程比较长，也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”，但文章过短，令人不得要领。（见《中医药信息》，2004年第3期）但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证，也可用附子，前面已讨论过。而附子与清热药的其他配伍方法将在第七讲里详细介绍。
八、附子是否有双向调节作用
前面已经讨论，附子可用于真寒假热证（假热）、寒热错杂证（挟热），和纯粹的热证（虚热或实热）。换句话说，不管真热假热，附子均可用。但一般都承认附子药性大热，这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说，这真有点惊世骇俗，他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明，相反的症候均可用附子治疗，附子实有双向相反、调整机能之功用，阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说，是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病，大遭名家无限诋毁，亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论，闻所未闻，颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒，使我们思路大开，使我们不得不重新审视以前的思路。不过，笔者有一点不同看法，即金先生引用的仲景方都是复方，虽治疗相反的症状，却可视作复方中其他药物的效果，不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是，这并不意味着就冒然否定金先生的观点。相反，应予以重视，在全面占有古今文献的基础上，再进行深入探讨，同时在临床中加以试验。在这里，只是把金先生的论点重点推介，希望引起读者的重视和讨论。
以上我们从八个方面，对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下，则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定；祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定；附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的；是否具有双向调节功能，更是应该进一步深入研究的。
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